Squilibrio Muscolare Orofacciale

Deglutizione atipica e Logopedia Miofunzionale

Il ruolo della postura errata della lingua nel determinare malocclusioni dentali e scheletriche.

Esistono alcuni tipi di malocclusione che si innescano in situazioni in cui già coesistono diverse problematiche, funzionali e/o fonetiche. Quando ad esempio permane una deglutizione atipica, (condizione in cui la lingua nell'atto della deglutizione si interpone tra le arcate dentarie) la sola applicazione dell'apparecchio ortodontico da parte dello Specialista in Ortodonzia può non essere sufficiente a correggere il problema funzionale della lingua e può essere necessario supportare la terapia ortodontica con una terapia funzionale, basata su esercizi per ristabilire il giusto tono e la giusta postura della lingua. In tale ottica la cooperazione tra ortodontista e logopedista può abbassare il rischio di subire una recidiva così come nei casi in cui, nonostante il ripristino della corretta occlusione, persista un'alterazione fonetica.

 

DEGLUTIZIONE ATIPICA
La deglutizione atipica è una condizione patologica in cui persiste la deglutizione infantile oltre il limite fisiologico dopo lo svezzamento e dopo l’eruzione dei denti da latte. In tal caso, durante la deglutizione, la lingua va a esercitare una pressione sulle superfici linguali e palatine degli elementi dentari o s’interpone tra le arcate. L’attività dei muscoli elevatori della mandibola é scarsa e quella dei muscoli periorali, mentale, mimici, é molto accentuata. Questo può provocare l’insorgenza di alterazioni dento-scheletriche, nella fase della crescita in cui le basi ossee sono facilmente plasmabili dalle forti spinte anomale della lingua (teoria della matrice funzionale di Moss e delle interferenze reciproche fra forma e funzione). Inoltre anche l’aspetto estetico del volto può essere notevolmente peggiorato dal funzionamento poco appropriato dei gruppi di muscoli interessati.

Lo sviluppo fisiologico della deglutizione.
Modello infantile. Durante l’allattamento la lingua si pone tra le arcate edentule del bimbo con una postura bassa e la punta viene in contatto con il labbro inferiore (anche a riposo). Le labbra sono serrate attorno al capezzolo e alla lingua, garantendo in questo modo un sigillo anteriore, mentre i movimenti della lingua stessa e della mandibola garantiscono la suzione. La mandibola va in alto, spinge la lingua a spremere il capezzolo contro il palato duro. La stabilizzazione della mandibola indispensabile a determinare la pressione negativa necessaria alla suzione é garantita dai muscoli mimici, delle labbra e delle guance. Il neonato deglutisce a labbra aperte (riempite dal capezzolo e dal seno) ma poi dovrà imparare a deglutire a labbra serrate.
Altro sviluppo. Il passaggio dal tipo infantile a quello adulto avviene gradualmente e con intreccio fra i due modelli dal 12-15 mese, con la comparsa dei denti decidui nelle arcate, fatto che impedisce alla lingua di protrudere fra le arcate e normalmente la sospinge verso l’alto e il palato, e il progressivo abbandono dei cibi liquidi a favore di quelli solidi (svezzamento). Il bambino deve imparare a masticare e deglutire cibi consistenti.
Modello adulto. La punta della lingua si pone sulla papilla retro incisiva. Le arcate entrano in contatto grazie ai muscoli della masticazione (massetere, temporale, pterigoideo interno) stabilizzando la mandibola. La muscolatura mimica non interviene affatto, le labbra vengono chiuse senza sforzo e senza contrazioni. La lingua poi, mossa da contrazioni di tipo peristaltico, spinge il bolo in faringe.

La sintomatologia obiettiva della deglutizione atipica infantile.
• Postura bassa della lingua a riposo.
• Spinta anteriore (o laterale, anche unilaterale) in deglutizione con ricerca da parte della lingua di un contatto con le labbra e le guance (abbassare con un dito il labbro inferiore mentre deglutisce: il labbro opporrà molta resistenza a questo tentativo perché deve creare suggello).
• Contrazione dei muscoli mimici periorali e delle labbra a garantire un suggello anteriore per il cibo che altrimenti potrebbe fuoriuscire (i genitori riferiscono ad esempio che mentre mangiano un cracker escono briciole.)
• Muscolo mentale ipertrofico, fossetta sottomandibolare accentuata, con eccessiva attività dell’orbicolare (o ipotono se c’é respirazione orale).
• Ipotrofia dei muscoli masseteri e temporali (alla palpazione) e mancato contatto delle arcate in deglutizione.
• Talora il frenulo linguale è corto.
• Se associata c’é respirazione orale: naso stretto-facies adenoidea. La respirazione orale é quasi sempre associata a difetti della motilità della lingua.
• Palato ogivale. Le rugosità palatine non sono limitate alla zona retroincisale, ma si estendono su tutta la volta perché la lingua non poggia sul palato, “spianandole”.
• Talora difetti di linguaggio associati (dislalie t, d, n, r, ch, l, s, z), voce nasale. Non necessariamente presenti, ma se c’é sigmatismo (la “esse” interdentale”) é quasi certo.
• Associati difetti posturali della colonna vertebrale (anche da malocclusione), atteggiamento flesso e rilassato.
• Anamnesi di abitudini viziate: utilizzo del ciuccio, biberon troppo a lungo oltre 2-3 anni; onicofagia, suzione della lingua notturna involontaria, succhiamento del dito, del labbro o di altri oggetti.

 

Le cause della deglutizione atipica.
• Abitudini viziate: ciuccio o biberon troppo a lungo: suzione protratta oltre i 2-3 anni. Questo crea forma (deformazioni delle arcate) e funzione (deglutizione atipica) scorrette. Malocclusione presente nel 20% dei bimbi che non smettono prima dei 4 anni, 13% 2-3 anni e 7% 1-2 anni).
• Allattamento artificiale: tettarelle di dimensioni errate, troppo lunghe o grandi, che schiacciano la lingua in basso, mancato sforzo neuromuscolare della suzione, perché il latte “cade” facilmente (foro di uscita troppo largo che facilita eccessivamente la caduta passiva del liquido per “gravità”).
• Succhiamento del dito, del labbro o di altri oggetti o parti che ovviamente creano, oltre le turbe della deglutizione, deformazione del palato e dell’arcata dentaria. Tale beanza anteriore è quasi totalmente reversibile se si smette entro i tre anni. Associato alla logopedia, alla psicoterapia o alle varie griglie ortodontiche, ci deve essere il desiderio di smettere, quindi training e motivazione, anche dai familiari.
• Suzione linguale notturna e involontaria: disagio, stress, solitudine, disagio sociale, auto-coccole, carenze affettive, gelosia, ricerca di accettazione, autoerotismo, nevrosi (è da valutare la psicoterapia).
• Onicofagia: condiziona una posizione errata della lingua, che viene spinta contro gli incisivi inferiori.
• Respirazione orale: per ostruzione vie aeree superiori dovute a rinite e asma allergico, ipertrofia turbinati, deviazioni del setto nasale, ipertrofia delle adenoidi e tonsille. Bisogna fare attenzione alla permanenza della abitudini viziate, dopo la rimozione delle cause organiche. Dato che il naso filtra e umidifica l’aria, la respirazione orale predispone ad infezioni respiratorie, inoltre, la ipossigenazione porta ad affaticabilità e a deficit di attenzione, concentrazione e di prestazioni sportive. La postura bassa della lingua crea due fatti: invoglia la respirazione orale in soggetti che non ne avrebbero motivo ed unmancato stimolo alla crescita del mascellare superiore con iposviluppo delle strutture nasali e tendenza alle infezioni e quindi alla conseguente respirazione orale, con circolo vizioso. Infine, le abitudini viziate provocano iposviluppo del palato e delle strutture nasali che porta a problemi nasali respiratori.
• Interposizione linguale (la “esse” interdentale) durante la fonazione di natura imitativa, o per sordità, problemi neurologici etc.
• Dismorfosi varie dell’apparato stomatognatico quali: palatoschisi, macroglossia, frenulo linguale corto o anchilosi della lingua, cause di “beanza anteriore”dovuti a traumatismi, cause iatrogene con cure ortodontiche o chirurgiche improprie, agenesie dentali, ritardi di eruzione dei denti, e carie dei denti da latte (sindrome da biberon con alimentazione liquida ed eccesso di zuccheri, che indeboliscono anche il tono muscolare), malocclusioni ereditarie come una terza classe dentoscheletrica o sindromi genetiche rare.
• Ipotono muscolare e malattie sistema nervoso, cerebrolesi, Down, farmaci miorilassanti.
• Deglutizione atipica primaria di origine psicologica da iperaccudimento parentale,atteggiamento infantile generale, disturbi del sonno, appetito, digestione, umore(atteggiamento di difesa a situazioni stressanti esterne).
Conseguenze occlusali della deglutizione atipica.
• Influenza reciproca di funzione e forma (teoria della matrice funzionale di Moss).
• Circolo vizioso (quando il morso si é aperto, manca il sigillo anteriore e la deglutizione infantile persiste, questo é uno dei motivi per cui trattamento logopedico e ortodontico vanno di pari passo, prima durante e dopo).
• La postura bassa della lingua stimola la mandibola e non fa sviluppare il palato (cross- III classe), peggio se associata a respirazione orale: palato stretto da iposviluppo.
• La spinta anteriore apre il morso, open.
• La spinta laterale crea open laterale oppure morso crociato.
• La forza movente provoca diastemi, overjet accentuati, biprotrusione.
Altre conseguenze della deglutizione atipica.
• Altre conseguenze odontoiatriche: recidiva dopo trattamento ortodontico, difficoltà a portare protesi in età avanzata, indebolimento parodontale degli elementi dentari, dolore miofacciale, disturbi ATM, come conseguenza della spinta linguale anomala, oltre che della malocclusione stessa.
• Conseguenze non odontoiatriche: aerofagia, globo isterico (nodo alla gola da tensioni muscolari), sindrome della lingua urente (può essere dovuta alla spinta continua della lingua contro i denti, in assenza di patologie quali diabete e disvitaminosi ), disturbi della fonazione.
La terapia della deglutizione atipica.
La postura inferiore della lingua e la respirazione orale sono cause di malocclusione eliminabile, al contrario delle cause genetiche. Ben il 75% dei bambini che hanno malocclusione presenta sbilanciamento dei muscoli facciali e deglutizione scorretta. L’approccio multiprofessionale permette di stabilire anche l’ordine di priorità di intervento fra le varie parti. La terapia miofunzionale con personalizzazione degli esercizi secondo l’età e del bambino, va eseguita prima, durante e dopo il trattamento ortodontico. Fondamentale è la motivazione del paziente e della famiglia che dovrà poi aiutare a eseguire gli esercizi come anche la precocità della terapia compatibilmente con età e collaborazione. Ogni esercizio sarà inutile se le abitudini viziate che sono alla base del disturbo (succhiamento del dito, biberon.) non saranno eliminate. Il trattamento ortodontico va eseguito in concomitanza della terapia miofunzionale, e nei respiratori orali va associata terapia tramite Otorinolaringoiatra. In tale ottica la cooperazione tra ortodontista e logopedista può abbassare il rischio di subire una recidiva così come nei casi in cui, nonostante il ripristino della corretta occlusione, persista un’alterazione fonetica.